省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)三部門日前聯(lián)合印發(fā)《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》，明確提出，2020年底前，取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌定額管理，全面開展普通門診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起，各市不再向參保居民個(gè)人賬戶分配基金，個(gè)人賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
關(guān)鍵詞：保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)
《辦法》明確，居民門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費(fèi)。
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行累計(jì)計(jì)算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。
居民門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付的診療項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“甲類項(xiàng)目”)由門診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“乙類項(xiàng)目”)由門診統(tǒng)籌基金支付50%。
同時(shí)，各地可結(jié)合實(shí)際，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生的門診統(tǒng)籌待遇適當(dāng)予以傾斜。
不符合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保居民在非本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保居民按規(guī)定享受的門診慢性病治療費(fèi)用和門診特殊藥品費(fèi)用，參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制保障范圍的藥品費(fèi)用以及其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，則不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
關(guān)鍵詞：定點(diǎn)服務(wù)
《辦法》提出，參保居民在參保繳費(fèi)時(shí)，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，自行選擇(或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定)一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。
同時(shí)，居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費(fèi)時(shí)未辦理變更登記的，自動(dòng)延續(xù)定點(diǎn)。未成年人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護(hù)人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)；不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。
關(guān)鍵詞：費(fèi)用結(jié)算
《辦法》規(guī)定，居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。參保居民憑本人社會(huì)保障卡(或醫(yī)保憑證)等有效證件到居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只需結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)療集團(tuán))支付。
居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化打包付費(fèi)情況確定，可采取總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)的方式，建立以服務(wù)質(zhì)量為主的考核結(jié)算機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對(duì)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。
參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
參保大學(xué)生寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門診(急診)醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后憑有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
