2024年11月25日，太原西山醫(yī)院心血管內科收治了一位82歲男性患者。該患者主因“胸痛伴氣緊1小時”在陽泉市某醫(yī)院初步診斷急性冠脈綜合癥。既往有心肌梗死、腦梗死病史。發(fā)病當天轉入我院，轉入后查體及行實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：心率快：113次/分；血壓正常：106/69mmHg；血氧飽和度低：93%；呼吸頻率快：30次/分；血氣分析：PaO2低：68mmHg,PaCO2低：30.6mmHg,乳酸略高：3.6mmol/L,肺泡動脈氧分壓差增高：84.4mmHg；D-二聚體顯著增高：12789ng/mL；肌鈣蛋白輕度增高：0.5ng/mL；心電圖提示竇性心動過速伴ST—T異常。結合臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查高度懷疑急性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。立即行肺動脈CTA檢查結果明確診斷肺動脈栓塞(見圖1)。
該患者肺動脈CTA顯示雙肺動脈主干及分支大量血栓，心肌損傷生物學標志物水平升高，根據(jù)急性肺栓塞診斷與治療指南屬于中高危肺栓塞，急查下肢靜脈超聲未見血栓形成，符合行肺動脈造影及選擇性肺動脈溶栓治療指征。經(jīng)過與家屬溝通病情，并在科主任王禹教授的精心組織和指導下，由索云飛、王共敏兩位醫(yī)生立即為患者行肺動脈造影及經(jīng)導管選擇性肺動脈溶栓術。術中造影見右上肺動脈開口處血栓，肺血管紋理稀疏變直，血流減少。(見圖2)，同步為該患者施行經(jīng)導管選擇性肺動脈溶栓術聯(lián)合肝素抗凝，術后低分子肝素與華法林重疊治療，監(jiān)測INR達標后停用低分子肝素。取得了良好的治療效果。
術后第二天患者氣緊癥狀明顯緩解，復查動脈血氣分析，氧飽和度恢復正常，D—二聚體迅速回降，詳見表1和圖3。
研究表明，對于有肺動脈主干及分支血栓的高危PTE，若患者出血風險過高或不能等待全身溶栓的再灌注或存在溶栓禁忌或經(jīng)溶栓治療或積極的內科治療無效時，在具備介入專業(yè)技術及條件的情況下，可選擇經(jīng)皮導管介入治療。此外，留置導管溶栓不但可以保證長時間、足量的溶栓藥物作用于血栓，避免提高總溶栓藥物劑量所導致的出血風險，還可以通過留置導管再次造影評估治療效果。
肺栓塞是指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈的血流導致的肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征。其發(fā)病率僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中，被稱為“沉默的殺手”。目前肺栓塞少見胸痛、咯血合并呼吸困難等典型的臨床表現(xiàn)，更多時候表現(xiàn)為活動后氣短、低氧血癥，不明原因的肺動脈高壓、不明原因竇性心動過速、暈厥或胸痛癥狀，當出現(xiàn)上述癥狀時，請及時就醫(yī)。
晉醫(yī)廣[2024]01-29-01044號
